Содержание:
- Миофасциальный болевой синдром: причины возникновения и методы лечения.
- Симптомы и клинические проявления миофасциального синдрома:
- Методы лечения миофасциальной боли.
- Профилактика миофасциального синдрома.
- Заключение.
Нарушения анатомо-физиологического состояния мышечно-связочного аппарата относятся к числу наиболее распространенных патологических состояний. Ярче всего патологию мышц и связок отражает миофасциальный болевой синдром (МФБС). Он характеризуется развитием мышечной дисфункции и формированием в пораженных мышцах локальных болезненных уплотнений. Длительное время патология имела различные названия, множество значений, что служило препятствием к формированию единого представления.
Более 100 лет ученые выдвигали предположения о механизмах развития синдрома. Только в 1989 г. J. Travell и D. Simons выдвинули версию, что в основе формирования аномалии лежат нарушения функции мышц, а участки уплотнений в их структуре – миофасциальные триггерные точки – образуются при длительном воздействии этих расстройств.
В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом понимают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название «миофасциальный» означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца.
Современная наука подразделяет МФБС на первичный и вторичный. Каждый вид имеет собственные факторы развития. Например, причинами возникновения первичного миофасциального синдрома являются:
-
-
- избыточное растяжение мышц – такие травмы происходят при выполнении «неподготовленного» движения; последствия неудачного прыжка, поворота развиваются моментально, поэтому больной точно помнит, какое движение привело к МФБС;
- повторная микротравма – причина возникновения, чаще всего обусловлена профессиональными стереотипными движениями или продолжительным перенапряжением мышц;
- перенапряжение мышц из-за неудобной фиксированной позы – длительная работа за компьютером, неэргономичное рабочее место, статичная нефизиологическая поза;
- переохлаждение мышц – при низких температурах происходит спазм волокон мышечной ткани;
- стресс – длительное пребывание в эмоциональном стрессе приводит к мышечному спазму; в отличие от мышечного гипертонуса, вызванного физическим стрессом, спазм, развившийся в результате воздействия эмоционального стресса, не исчезает даже после прекращения его влияния.
-
Факторы появления вторичного миофасциального болевого синдрома – это:
-
-
- дегенеративно-дистрофические заболевания суставов;
- структурно-анатомические изменения скелета – сколиоз, «скручивание» таза, разная длина нижних конечностей;
- ревматоидный артрит;
- аутоиммунные поражения соединительной ткани;
- травмы, инфекционные и воспалительные заболевания вращательной манжеты плеча и всего плечевого сустава, приводящие к ограниченности его движения;
- боль в грудной клетке, обусловленная патологией почек, мочеполовой системы или печени;
- осложнения после неудачных операций на позвоночнике;
- острые травмы, в том числе послеоперационные боли;
- недостаточная функция щитовидной железы;
- хронические инфекции;
- гиповитаминоз B12;
- хроническая цервикокраниалгия, обусловленная травмой.
-
Существует несколько теорий возникновения миофасциальной боли. Одна из них – ишемическая. В результате избыточной нагрузки происходит спазм мышц, что нарушает микроциркуляцию в ткани. Недостаточность кровообращения и микротравмы приводят к накоплению медиаторов воспаления. Они влияют на болевые рецепторы. Боль приводит к сокращению мышцы. Длительный спазм поддерживается за счет выделения из клеток кальция. Он и формирует еще более уплотненные участки в структуре спазмированной мышцы – триггерные точки (ТТ).
Рис. 1 Триггерные точки в различных мышцах спины
В этих местах также происходит замещение мышечной ткани соединительной (фиброз).
В свою очередь, триггерные точки подразделяются на:
-
-
- активные – служащие источником постоянной боли;
- латентные – которые болят только при нажатии (пальпации).
-
Если нажать на латентную триггерную точку, то боль появляется в отдаленном, но строго определенном месте – «болевой паттерн». Мышцы, с образовавшимися одной или нескольких ТТ, утрачивает эластичность и движения, в выполнении которых они участвуют, становятся скованными, с ограниченной амплитудой.
Чаще всего МФБС локализуется в мышечных группах, подвергающихся максимальной нагрузке или вынужденных поддерживать нефизиологичную позу:
-
-
- спинные;
- шейные;
- лицевые;
- мышцы суставов.
-
Как правило, патологическим изменениям подвергаются тонические мышцы:
-
-
- поднимающая лопатку;
- трапециевидная;
- квадратная поясничная;
- грушевидная.
-
В группы риска развития патологии входят люди:
-
-
- с неправильной осанкой – сутулость, сколиоз;
- носящие давящую одежду, корсеты, тугой пояс;
- профессионально занимающиеся спортом;
- работающие на работах, связанных с поднятием и перемещением тяжестей, общей вибрацией, охлаждающим микроклиматом;
- ведущие малоподвижный образ жизни;
- с избыточным весом;
- с заболеваниями желудочно-кишечного тракта при которых не всасывается витамин В 12;
- с патологиями позвоночника или/и конечностей;
- эмоционально лабильные;
- с вредными привычками.
-
Также факторами развития миофасциального болевого синдрома являются пол, возраст и наследственность. У женщин синдром регистрируется в несколько раз чаще, чем у мужчин. Самым «опасным» возрастным периодом является 17-44 лет. Миофасциальный синдром таза, например, заставляет ежегодно обращаться к гинекологу ~ 60% женщин. А на миофасциальный синдром шеи жалуются офисные клерки, учителя, парикмахеры, маникюрши, операторы и др.
Симптомы и клинические проявления миофасциального синдрома
Для диагностики миофасциального болевого синдрома в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» применяется физикальное обследование и пальпаторное выявление уплотнений (ТТ). Диагностические критерии были подробно описаны D.G. Simons. Критерии подразделяются на следующие:
«Большие» – при постановке диагноза необходимо присутствие всех пяти:
-
-
- жалобы пациентов на локальную или региональную боль;
- ограничение объема привычных движений;
- обнаружение при пальпации плотного мышечного тяжа;
- обнаружение участков повышенной болевой чувствительности – триггерные точки;
- характерная для данной поврежденной мышцы зона отраженной боли.
-
«Малые» – необходимо наличие не менее одного из трех критериев:
-
-
- боль возвращается и усиливается при воздействии на триггерные точки;
- при нажатии на триггерные точки, пораженные мышцы «вздрагивают»;
- при растягивании пораженной мышцы, выраженность болевого ощущения снижается.
-
В зависимости от вида пораженной мышцы изменяется иррадиация, выраженность и длительность боли.
Триггерные точки
Триггерные точки – это своеобразные «включатели» миофасциальной боли. Диаметр ТТ, как правило, невелик – от 1-3 мм до 1 см, но точные размеры определить бывает сложно, особенно, если уплотнение локализуется в фасциальносвязочно-надкостничных структурах. Пальпация для обнаружения триггерной точки, расположенной в глубоких слоях органа, должна быть глубокой, проникающей, скользящей. При надавливании на нее пациент ощущает резкую боль с характерным симптомом «прыжка» – вздрагивания мышцы. Боль иррадиирует в удаленную, но определенную область. Каждая триггерная точка имеет свои зоны отраженной боли.
ТТ могут локализоваться как на поверхности мышц, так и глубоко между волокнами. При гистологическом исследовании ткани в области триггерных точек отмечается следующее:
-
-
- наличие «рваных красных волокон»;
- негативная реакция волокон при окраске на цитохром–с–оксидазу.
-
Эти данные свидетельствуют о патологии окислительного метаболизма в области ТТ.
Опытный специалист в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» может по консистенции, подвижности и конфигурации определить локализацию триггерных точек, например, фасциальносвязочно-надкостничные уплотнения более твердые, чем мышечные, и практически не подвергаются деформации при давлении и растяжении.
Зоны отраженной боли
Отраженная боль по описанию пациентов является тупой, ноющей, глубокой. Она может сопровождаться парестезией, вынужденным положением в пояснице, руке или шее. Например, если миофасциальные триггерные точки расположены в квадратной мышце поясницы, то при воздействии на них боль иррадиирует в ягодичную область и крестцово-подвздошное сочленение. При глубоком залегании ТТ – боль отдает в бедро, пах и область гребня подвздошной кости. Триггерные точки в квадратной поясничной мышце формируется при интенсивных (форсированных) движениях, которые сопровождаются резким наклоном туловища, «скручиванием» в пояснице, подъемом груза, а также при длительной вынужденной позе, например, при садовых работах.
Боли в спине возникают и усиливаются при:
-
-
- ходьбе;
- наклонах;
- вставании со стула;
- кашле/чихании;
- переворачивании в постели.
-
Локализация миофасциального болевого синдрома в грушевидной мышце характеризуется появлением ноющей, тянущей, «мозжащей» боли в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава. Боль распространяется от ягодиц по задней поверхности нижней конечности.
Рис. 2. Пример ТТ в различных мышцах тела и области иррадиирующей боли при их раздражении
Болевой феномен становится выраженнее в начале движения после длительной неподвижности (сидения, стояния), в полуприседе на корточках. Снижение интенсивности боли отмечается в положении лежа, при размеренной медленной ходьбе или в положении сидя с разведенными бедрами.
При поражении грушевидной мышцы, объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменяется, но есть затруднения с подниманием прямой ноги. Триггерные точки в этой области активизируется при следующих движениях:
-
-
- резком повороте на одной ноге;
- падении;
- при выполнении гинекологических/урологических манипуляций, сопровождающихся разведением ног в бедрах при согнутых коленных суставах.
-
Поражение трапециевидной мышцы отмечается при переохлаждении и длительном поддержании вынужденной позы. Триггерные точки в верхней части этой мышцы имеют болевой паттерн в виде цервикобрахиалгии – боли в области шеи с иррадиацией в верхнюю конечность.
Если ТТ локализуется в средней порции трапециевидной мышцы, то больной испытывает жгучую боль между лопатками. Эти точки активируются при длительном удержании вытянутых вперед рук, например, при управлении автотранспортным средством. У офисных работников, учащихся, операторов активизируются триггерные точки в нижней порции трапециевидной мышцы. Длительное сидение за столом с наклоном туловища вперед сопровождает болевой феномен. При поражении мышцы, поднимающей лопатку, больной ощущает дискомфорт и боль в шее. Чтобы посмотреть в сторону, он вынужден поворачивать весь корпус.
Миофасциальный болевой синдром может поражать не только мышцы спины. Мышечные спазмы могут поражать переднюю лестничную мышцу. При вертеброгенной патологии в шейном отделе позвоночника происходит раздражение нервных корешков. При сокращении мышцы происходит сдавливание кровеносных сосудов и нервных окончаний, что вызывает:
-
-
- чувство онемения, покалывания и нарушения чувствительности в IV–V пальцах кисти;
- парестезии по внутренней поверхности кисти и предплечья;
- формирование отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти;
- возникновение скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы.
-
Кроме структурных и физических изменений миофасциальный болевой синдром сопровождается вегетативными аномалиями.
Вегетативная дисфункция
Если выраженность миофасциального болевого синдрома незначительная, то и вегетативные нарушения практически незаметны. Они ограничиваются локальными феноменами:
-
-
- припухлостью области поражения;
- изменением окраски кожи – гиперемией или цианозом;
- нарушением потоотделения.
-
При выраженной, хронической патологии вегетативная дисфункция включает следующие проявления:
-
-
- утреннюю скованность движений;
- головокружение;
- шум, заложенности в ушах;
- тошноту/рвоту;
- ощущение кома в горле;
- слабость;
- дневную сонливость;
- бессонницу;
- когнитивные нарушения;
- изменения настроения – раздражительность, подавленность, плаксивость;
- повышенная тревожность;
- астению;
- депрессию;
- головную боль;
- ощущения сдавливания различных частей тела.
-
У пациентов могут отмечаться функциональные нарушения внутренних органов – боль в животе, тахикардия, одышка, апноэ и др.
Мышечно-тонический синдром позвоночника, который является наиболее частой причиной миофасциальной боли, очень сложно разграничить с МФБС, поэтому необходимо проводить дополнительные исследования. Если врач считает необходимым, он может назначить инструментальные исследования:
-
-
- рентгенографию;
- МРТ, КТ.
-
Врачу исследования необходимы для уточнения локализации пораженной мышцы, определения триггерных точек, чтобы знать, как расслабить мышцы и устранить миофасциальный болевой синдром.
Методы лечения миофасциальной боли
Терапия патологии должна быть комплексной – воздействие осуществляется на все звенья цепи, образующей порочный круг миофасциальной боли. Как лечить миофасциальный синдром, зависит от его выраженности.
Основным методом терапии является медикаментозное лечение миофасциальной боли. Как правило, в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» сочетают системный и местный метод воздействия, включающий прием препаратов группы НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) и миорелаксанты.
Лечение синдрома проводится по разработанному алгоритму:
-
-
- Обеспечение пораженной мышце покоя, возможна иммобилизация. Для устранения мышечного спазма применяют горячее обертывание.
- Введение системных НПВП – внутримышечно и перорально.
- Применение миорелаксантов.
- Использование локальной терапии:
- уколы анестетиков в ТТ, обработка хладагентом триггерных точек и зоны отраженной боли совместно с пассивным растяжением мышцы;
- аппликация на область поражения наружных средств – мазей, гелей группы НПВП и анестетиков;
-
- Ишемическая компрессия ТТ.
- Иглорефлексотерапия, чрезкожная нейростимуляция и применение других методов физиотерапии.
- Постизометрическое расслабление.
- Использование мягких мануальных методик, расслабляющего массажа.
- Разработка и выполнение комплекса специальных упражнений на растяжение мышц.
- Лечение первичной патологии, в случае, когда миофасциальная боль является вторичной.
-
Для лечения с применением НПВП препаратом выбора являются ингибиторы ЦОГ нового поколения – Кетерол и Нейз (Нимесулид). Они обладают противовоспалительным, жаропонижающим, болеутоляющим эффектом. Выбор препарата Кетерол обусловлен его выраженными обезболивающими свойствами, по сравнению с другими представителями НПВП. При сильной боли рекомендуется вводить 60 мг/сут. внутримышечно или 20-30 мг/сут. перорально. Курс лечения составляет от 3 до 5 дней.
После завершения курса и купирования боли, лечение продолжают препаратом Нейз (Нимесулид). Его прием рекомендован по 100 мг дважды в сутки. Курс лечения – 7-10 дней. Нимесулид – селективный ингибитор ЦОГ. Он обладает меньшей анальгетической активностью, но при длительном применении проявляет меньше побочных эффектов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой системы.
После системного приема, Нимесулид быстро всасывается, обладает повышенной биодоступностью, хорошо переносится больными с «аспириновой» астмой. Лекарство метаболизируется в печени, а выводится с мочой. Даже при длительном применении, препарат не накапливается в тканях.
Чтобы усилить системный эффект или при наличии противопоказаний для применения противовоспалительных средств вовнутрь показано использование Найз геля наружно. Он создает в мягких тканях повышенную концентрацию активного вещества и исключает проникновение его в системный кровоток.
Сочетание хронической боли и ограничения подвижности приводит к возникновению тревожно-депрессивных расстройств. Для их устранения применяют антидепрессанты. При выборе адекватного препарата, предпочтение отдается средствам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Они мягко действуют, реже вызывают побочные эффекты и привыкание. Поэтому лекарства этой группы рекомендованы в общемедицинской практике и применяются амбулаторно.
Миофасциальный синдром, лечение которого должно включать мануальные техники и физиотерапию, подразумевает различное воздействие на триггерные точки. Иглотерапия и физиотерапия будет успешной при условии купирования воспалительного процесса и боли. Медикаментозное лечение не всегда эффективно, из-за ограниченности курса применения препаратов. Введение анальгетиков в триггерные точки оказывает выраженный, но краткосрочный эффект.
Доказана высокая эффективность мануальной терапии, остеопатии. Она не имеет противопоказаний и побочного действия. При правильном воздействии на ТТ и пораженные мышцы, в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» лечение приводит к:
-
-
- купированию боли;
- устранению мышечного гипертонуса;
- активации кровоснабжения пораженной ткани;
- стимуляции выработки эндогенных противовоспалительных веществ;
- ускорению процессов регенерации.
-
Как правило, используются следующие техники:
-
-
- постизометрическая релаксация;
- клиническая нейродинамика.
-
Самым эффективным методом мануального лечения считается миофасциальный релиз.
Рис. 3. Миофасциальный релиз в комплексном лечении мышечной боли
Если у пациента отмечаются хронические миофасциальные боли, лечение, после медикаментозного, должно включать мягкое мануальное воздействие и на мышцы, и на соединительную ткань. Эту задачу и выполняет миофасциальный релиз. Он состоит из приемов, направленных на сдавливание и, последующее растяжение мышц, нуждающихся в восстановлении. Специалист Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» поможет освоить упражнения с использованием специального оборудования – роллов, мячей, двойных мячей. Они выполнены из гипоаллергенных материалов и имеют разную степень жесткости. Больной самостоятельно может делать упражнения, добиваясь продления периода ремиссии и закрепления результатов мануального лечения.
Установлено, что мануальная терапия позволяет добиться выраженного и стойкого терапевтического эффекта в 45-50% случаев, умеренного улучшения состояния больного – в 36,7% и незначительного эффекта – в 18,3% случаев. При отсутствии органических изменений скелета и мышечно-связочного аппарата, комплексное лечение приводит к практически 100% избавлению от патологии.
В то же время, доказано, что интенсивный массаж, активные, форсированные упражнения усиливают боль и снижают комплаентность к терапевтическому воздействию. Мануальная терапия, остеопатия, вертебрология помогают устранить причину развития патологии, в то время, как при медикаментозной терапии лечение первичной патологии производится только после устранения основных симптомов.
В комплексную терапию обязательно включают ЛФК. Упражнения рекомендуется начинать как можно раньше, когда успешно купированы основные симптомы патологии. Комплекс в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» подбирают индивидуально, а нагрузки наращивают постепенно. В комплексе обязательно должны быть упражнения на растяжение мышечных волокон. ЛФК необходимо применять регулярно и длительное время.
Одним из современных перспективных методов терапии является биоуправляемая механокинезитерапия с использованием различных аппаратных комплексов. Применение данной методики позволяет достичь быстрого и устойчивого обезболивания, восстановления трофических процессов, стимуляции репарации повреждений, коррекции функции мышечно-сухожильного аппарата. Воздействие сбалансировано по силе, направленности, координации движений, постуральному контролю. При этом действие осуществляется не на отдельную мышечную группу, а на весь аппарат – от стоп до кистей одномоментно.
В случае если больной «зациклен» на субъективных ощущениях, рекомендуется дополнить консервативную терапию психотерапией. Методы психотерапии помогают устранить социально-поведенческие расстройства, снизить лекарственную зависимость, понять, что собой представляет боль и избавиться от фантома. Психотерапевтические методы, как правило, используют с самого начала терапии. После компенсации невротических, депрессивных, вегетативных расстройств переходят к немедикаментозным методам терапии.
Профилактика миофасциального синдрома
Начинать профилактику патологии следует с детства. Основными правилами превентивной борьбы с миофасциальной болью являются:
-
-
- формирование у ребенка правильной осанки;
- приучение к активному образу жизни – занятиям спортом, прогулкам на свежем воздухе, закаливанию;
- своевременное выявление и лечение заболеваний опорно-двигательной системы;
- поддержание нормальной массы тела, формирование привычки сбалансированного питания;
- предупреждение формирования вредных привычек.
-
Вторичная профилактика в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» направлена на предупреждение обострения патологии. Для этого нужно регулярно выполнять физические упражнения, комплексы из лечебной физкультуры, заниматься плаванием, пилатесом и др. При появлении боли необходим прием лекарств. Спазмолитики и миорелаксанты, рекомендованные врачом, позволят быстро избавиться от спазма и предупредить образование триггерных точек.
Также помогут курсы массажа, методы мануальной терапии. После согласования со специалистом Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» можно применять рецепты народной медицины – растирания, компрессы, аппликации из лекарственных трав, продуктов пчеловодства, лечебные ванны, обертывания.
Важна правильная организация режима дня, так как стресс, нарушение режима сна или переутомление могут привести к активизации триггерных точек.
Заключение
Таким образом, самыми распространенными методами лечения патологических изменений являются:
-
-
- медикаментозная терапия;
- физиотерапия;
- альтернативные методы воздействия – акупунктура, акупрессура;
- миофасциальный массаж и другие мануальные техники;
- диетотерапия;
- витаминотерапия;
- ЛФК и миофасциальный релиз.
-
Только комплексное воздействие приводит к тому, что боль уйдет навсегда, а здоровье пациента улучшится.
Однако все перечисленные методы имеют показания/противопоказания, могут сопровождаться побочными эффектами, особенно при хронической патологии, требующей длительной и дорогостоящей терапии.
Самым доступным, эффективным, безопасным методом признана мануальная терапия. Если больному поставлен диагноз миофасциальный синдром, лечение (Киев) лучше начать как можно раньше, обратившись в Клинику Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D», пользующейся популярностью у пациентов и специалистов. При недостаточной квалификации мануального терапевта, вертебролога воздействие может нанести дополнительный вред организму и усугубить патологию.