Миофасциальный болевой синдром: причины возникновения и методы лечения

Июн 16, 2020

Содержание:

Миофасциальный болевой синдром: причины возникновения и методы лечения.
Симптомы и клинические проявления миофасциального синдрома:
Методы лечения миофасциальной боли.
Профилактика миофасциального синдрома.
Заключение.

Нарушения анатомо-физиологического состояния мышечно-связочного аппарата относятся к числу наиболее распространенных патологических состояний. Ярче всего патологию мышц и связок отражает миофасциальный болевой синдром (МФБС). Он характеризуется развитием мышечной дисфункции и формированием в пораженных мышцах локальных болезненных уплотнений. Длительное время патология имела различные названия, множество значений, что служило препятствием к формированию единого представления.
Более 100 лет ученые выдвигали предположения о механизмах развития синдрома. Только в 1989 г. J. Travell и D. Simons выдвинули версию, что в основе формирования аномалии лежат нарушения функции мышц, а участки уплотнений в их структуре – миофасциальные триггерные точки – образуются при длительном воздействии этих расстройств.

В настоящее время, под миофасциальным болевым синдромом понимают любые региональные проявления с отраженной болью, исходящие от мягких тканей (мышцы, связки, сухожилия). Название «миофасциальный» означает, что основным источником боли является конкретная скелетная мышца.

Современная наука подразделяет МФБС на первичный и вторичный. Каждый вид имеет собственные факторы развития. Например, причинами возникновения первичного миофасциального синдрома являются:

1. - избыточное растяжение мышц – такие травмы происходят при выполнении «неподготовленного» движения; последствия неудачного прыжка, поворота развиваются моментально, поэтому больной точно помнит, какое движение привело к МФБС;
  - повторная микротравма – причина возникновения, чаще всего обусловлена профессиональными стереотипными движениями или продолжительным перенапряжением мышц;
  - перенапряжение мышц из-за неудобной фиксированной позы – длительная работа за компьютером, неэргономичное рабочее место, статичная нефизиологическая поза;
  - переохлаждение мышц – при низких температурах происходит спазм волокон мышечной ткани;
  - стресс – длительное пребывание в эмоциональном стрессе приводит к мышечному спазму; в отличие от мышечного гипертонуса, вызванного физическим стрессом, спазм, развившийся в результате воздействия эмоционального стресса, не исчезает даже после прекращения его влияния.

Факторы появления вторичного миофасциального болевого синдрома – это:

1. - дегенеративно-дистрофические заболевания суставов;
  - структурно-анатомические изменения скелета – сколиоз, «скручивание» таза, разная длина нижних конечностей;
  - ревматоидный артрит;
  - аутоиммунные поражения соединительной ткани;
  - травмы, инфекционные и воспалительные заболевания вращательной манжеты плеча и всего плечевого сустава, приводящие к ограниченности его движения;
  - боль в грудной клетке, обусловленная патологией почек, мочеполовой системы или печени;
  - осложнения после неудачных операций на позвоночнике;
  - острые травмы, в том числе послеоперационные боли;
  - недостаточная функция щитовидной железы;
  - хронические инфекции;
  - гиповитаминоз B12;
  - хроническая цервикокраниалгия, обусловленная травмой.

Существует несколько теорий возникновения миофасциальной боли. Одна из них – ишемическая. В результате избыточной нагрузки происходит спазм мышц, что нарушает микроциркуляцию в ткани. Недостаточность кровообращения и микротравмы приводят к накоплению медиаторов воспаления. Они влияют на болевые рецепторы. Боль приводит к сокращению мышцы. Длительный спазм поддерживается за счет выделения из клеток кальция. Он и формирует еще более уплотненные участки в структуре спазмированной мышцы – триггерные точки (ТТ).

Рис. 1 Триггерные точки в различных мышцах спины

В этих местах также происходит замещение мышечной ткани соединительной (фиброз).

В свою очередь, триггерные точки подразделяются на:

1. - активные – служащие источником постоянной боли;
  - латентные – которые болят только при нажатии (пальпации).

Если нажать на латентную триггерную точку, то боль появляется в отдаленном, но строго определенном месте – «болевой паттерн». Мышцы, с образовавшимися одной или нескольких ТТ, утрачивает эластичность и движения, в выполнении которых они участвуют, становятся скованными, с ограниченной амплитудой.

Чаще всего МФБС локализуется в мышечных группах, подвергающихся максимальной нагрузке или вынужденных поддерживать нефизиологичную позу:

1. - спинные;
  - шейные;
  - лицевые;
  - мышцы суставов.

Как правило, патологическим изменениям подвергаются тонические мышцы:

1. - поднимающая лопатку;
  - трапециевидная;
  - квадратная поясничная;
  - грушевидная.

В группы риска развития патологии входят люди:

1. - с неправильной осанкой – сутулость, сколиоз;
  - носящие давящую одежду, корсеты, тугой пояс;
  - профессионально занимающиеся спортом;
  - работающие на работах, связанных с поднятием и перемещением тяжестей, общей вибрацией, охлаждающим микроклиматом;
  - ведущие малоподвижный образ жизни;
  - с избыточным весом;
  - с заболеваниями желудочно-кишечного тракта при которых не всасывается витамин В 12;
  - с патологиями позвоночника или/и конечностей;
  - эмоционально лабильные;
  - с вредными привычками.

Также факторами развития миофасциального болевого синдрома являются пол, возраст и наследственность. У женщин синдром регистрируется в несколько раз чаще, чем у мужчин. Самым «опасным» возрастным периодом является 17-44 лет. Миофасциальный синдром таза, например, заставляет ежегодно обращаться к гинекологу ~ 60% женщин. А на миофасциальный синдром шеи жалуются офисные клерки, учителя, парикмахеры, маникюрши, операторы и др.

Симптомы и клинические проявления миофасциального синдрома

Для диагностики миофасциального болевого синдрома в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» применяется физикальное обследование и пальпаторное выявление уплотнений (ТТ). Диагностические критерии были подробно описаны D.G. Simons. Критерии подразделяются на следующие:

«Большие» – при постановке диагноза необходимо присутствие всех пяти:

1. 1. жалобы пациентов на локальную или региональную боль;
  2. ограничение объема привычных движений;
  3. обнаружение при пальпации плотного мышечного тяжа;
  4. обнаружение участков повышенной болевой чувствительности – триггерные точки;
  5. характерная для данной поврежденной мышцы зона отраженной боли.

«Малые» – необходимо наличие не менее одного из трех критериев:

1. - боль возвращается и усиливается при воздействии на триггерные точки;
  - при нажатии на триггерные точки, пораженные мышцы «вздрагивают»;
  - при растягивании пораженной мышцы, выраженность болевого ощущения снижается.

В зависимости от вида пораженной мышцы изменяется иррадиация, выраженность и длительность боли.

Триггерные точки

Триггерные точки – это своеобразные «включатели» миофасциальной боли. Диаметр ТТ, как правило, невелик – от 1-3 мм до 1 см, но точные размеры определить бывает сложно, особенно, если уплотнение локализуется в фасциальносвязочно-надкостничных структурах. Пальпация для обнаружения триггерной точки, расположенной в глубоких слоях органа, должна быть глубокой, проникающей, скользящей. При надавливании на нее пациент ощущает резкую боль с характерным симптомом «прыжка» – вздрагивания мышцы. Боль иррадиирует в удаленную, но определенную область. Каждая триггерная точка имеет свои зоны отраженной боли.

ТТ могут локализоваться как на поверхности мышц, так и глубоко между волокнами. При гистологическом исследовании ткани в области триггерных точек отмечается следующее:

1. - наличие «рваных красных волокон»;
  - негативная реакция волокон при окраске на цитохром–с–оксидазу.

Эти данные свидетельствуют о патологии окислительного метаболизма в области ТТ.

Опытный специалист в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» может по консистенции, подвижности и конфигурации определить локализацию триггерных точек, например, фасциальносвязочно-надкостничные уплотнения более твердые, чем мышечные, и практически не подвергаются деформации при давлении и растяжении.

Зоны отраженной боли

Отраженная боль по описанию пациентов является тупой, ноющей, глубокой. Она может сопровождаться парестезией, вынужденным положением в пояснице, руке или шее. Например, если миофасциальные триггерные точки расположены в квадратной мышце поясницы, то при воздействии на них боль иррадиирует в ягодичную область и крестцово-подвздошное сочленение. При глубоком залегании ТТ – боль отдает в бедро, пах и область гребня подвздошной кости. Триггерные точки в квадратной поясничной мышце формируется при интенсивных (форсированных) движениях, которые сопровождаются резким наклоном туловища, «скручиванием» в пояснице, подъемом груза, а также при длительной вынужденной позе, например, при садовых работах.

Боли в спине возникают и усиливаются при:

1. - ходьбе;
  - наклонах;
  - вставании со стула;
  - кашле/чихании;
  - переворачивании в постели.

Локализация миофасциального болевого синдрома в грушевидной мышце характеризуется появлением ноющей, тянущей, «мозжащей» боли в области крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренного сустава. Боль распространяется от ягодиц по задней поверхности нижней конечности.

Рис. 2. Пример ТТ в различных мышцах тела и области иррадиирующей боли при их раздражении

Болевой феномен становится выраженнее в начале движения после длительной неподвижности (сидения, стояния), в полуприседе на корточках. Снижение интенсивности боли отмечается в положении лежа, при размеренной медленной ходьбе или в положении сидя с разведенными бедрами.

При поражении грушевидной мышцы, объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменяется, но есть затруднения с подниманием прямой ноги. Триггерные точки в этой области активизируется при следующих движениях:

1. - резком повороте на одной ноге;
  - падении;
  - при выполнении гинекологических/урологических манипуляций, сопровождающихся разведением ног в бедрах при согнутых коленных суставах.

Поражение трапециевидной мышцы отмечается при переохлаждении и длительном поддержании вынужденной позы. Триггерные точки в верхней части этой мышцы имеют болевой паттерн в виде цервикобрахиалгии – боли в области шеи с иррадиацией в верхнюю конечность.

Если ТТ локализуется в средней порции трапециевидной мышцы, то больной испытывает жгучую боль между лопатками. Эти точки активируются при длительном удержании вытянутых вперед рук, например, при управлении автотранспортным средством. У офисных работников, учащихся, операторов активизируются триггерные точки в нижней порции трапециевидной мышцы. Длительное сидение за столом с наклоном туловища вперед сопровождает болевой феномен. При поражении мышцы, поднимающей лопатку, больной ощущает дискомфорт и боль в шее. Чтобы посмотреть в сторону, он вынужден поворачивать весь корпус.

Миофасциальный болевой синдром может поражать не только мышцы спины. Мышечные спазмы могут поражать переднюю лестничную мышцу. При вертеброгенной патологии в шейном отделе позвоночника происходит раздражение нервных корешков. При сокращении мышцы происходит сдавливание кровеносных сосудов и нервных окончаний, что вызывает:

1. - чувство онемения, покалывания и нарушения чувствительности в IV–V пальцах кисти;
  - парестезии по внутренней поверхности кисти и предплечья;
  - формирование отека над основанием II–V пальцев и на тыльной поверхности кисти;
  - возникновение скованности движений в пальцах, усиливающейся в утренние часы.

Кроме структурных и физических изменений миофасциальный болевой синдром сопровождается вегетативными аномалиями.

Вегетативная дисфункция

Если выраженность миофасциального болевого синдрома незначительная, то и вегетативные нарушения практически незаметны. Они ограничиваются локальными феноменами:

1. - припухлостью области поражения;
  - изменением окраски кожи – гиперемией или цианозом;
  - нарушением потоотделения.

При выраженной, хронической патологии вегетативная дисфункция включает следующие проявления:

1. - утреннюю скованность движений;
  - головокружение;
  - шум, заложенности в ушах;
  - тошноту/рвоту;
  - ощущение кома в горле;
  - слабость;
  - дневную сонливость;
  - бессонницу;
  - когнитивные нарушения;
  - изменения настроения – раздражительность, подавленность, плаксивость;
  - повышенная тревожность;
  - астению;
  - депрессию;
  - головную боль;
  - ощущения сдавливания различных частей тела.

У пациентов могут отмечаться функциональные нарушения внутренних органов – боль в животе, тахикардия, одышка, апноэ и др.

Мышечно-тонический синдром позвоночника, который является наиболее частой причиной миофасциальной боли, очень сложно разграничить с МФБС, поэтому необходимо проводить дополнительные исследования. Если врач считает необходимым, он может назначить инструментальные исследования:

1. - рентгенографию;
  - МРТ, КТ.

Врачу исследования необходимы для уточнения локализации пораженной мышцы, определения триггерных точек, чтобы знать, как расслабить мышцы и устранить миофасциальный болевой синдром.

Методы лечения миофасциальной боли

Терапия патологии должна быть комплексной – воздействие осуществляется на все звенья цепи, образующей порочный круг миофасциальной боли. Как лечить миофасциальный синдром, зависит от его выраженности.

Основным методом терапии является медикаментозное лечение миофасциальной боли. Как правило, в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» сочетают системный и местный метод воздействия, включающий прием препаратов группы НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) и миорелаксанты.

Лечение синдрома проводится по разработанному алгоритму:

1. 1. Обеспечение пораженной мышце покоя, возможна иммобилизация. Для устранения мышечного спазма применяют горячее обертывание.
  2. Введение системных НПВП – внутримышечно и перорально.
  3. Применение миорелаксантов.
  4. Использование локальной терапии:
  - уколы анестетиков в ТТ, обработка хладагентом триггерных точек и зоны отраженной боли совместно с пассивным растяжением мышцы;
  - аппликация на область поражения наружных средств – мазей, гелей группы НПВП и анестетиков;
2. 1. Ишемическая компрессия ТТ.
  2. Иглорефлексотерапия, чрезкожная нейростимуляция и применение других методов физиотерапии.
  3. Постизометрическое расслабление.
  4. Использование мягких мануальных методик, расслабляющего массажа.
  5. Разработка и выполнение комплекса специальных упражнений на растяжение мышц.
  6. Лечение первичной патологии, в случае, когда миофасциальная боль является вторичной.

Для лечения с применением НПВП препаратом выбора являются ингибиторы ЦОГ нового поколения – Кетерол и Нейз (Нимесулид). Они обладают противовоспалительным, жаропонижающим, болеутоляющим эффектом. Выбор препарата Кетерол обусловлен его выраженными обезболивающими свойствами, по сравнению с другими представителями НПВП. При сильной боли рекомендуется вводить 60 мг/сут. внутримышечно или 20-30 мг/сут. перорально. Курс лечения составляет от 3 до 5 дней.

После завершения курса и купирования боли, лечение продолжают препаратом Нейз (Нимесулид). Его прием рекомендован по 100 мг дважды в сутки. Курс лечения – 7-10 дней. Нимесулид – селективный ингибитор ЦОГ. Он обладает меньшей анальгетической активностью, но при длительном применении проявляет меньше побочных эффектов со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой системы.

После системного приема, Нимесулид быстро всасывается, обладает повышенной биодоступностью, хорошо переносится больными с «аспириновой» астмой. Лекарство метаболизируется в печени, а выводится с мочой. Даже при длительном применении, препарат не накапливается в тканях.

Чтобы усилить системный эффект или при наличии противопоказаний для применения противовоспалительных средств вовнутрь показано использование Найз геля наружно. Он создает в мягких тканях повышенную концентрацию активного вещества и исключает проникновение его в системный кровоток.

Сочетание хронической боли и ограничения подвижности приводит к возникновению тревожно-депрессивных расстройств. Для их устранения применяют антидепрессанты. При выборе адекватного препарата, предпочтение отдается средствам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Они мягко действуют, реже вызывают побочные эффекты и привыкание. Поэтому лекарства этой группы рекомендованы в общемедицинской практике и применяются амбулаторно.

Миофасциальный синдром, лечение которого должно включать мануальные техники и физиотерапию, подразумевает различное воздействие на триггерные точки. Иглотерапия и физиотерапия будет успешной при условии купирования воспалительного процесса и боли. Медикаментозное лечение не всегда эффективно, из-за ограниченности курса применения препаратов. Введение анальгетиков в триггерные точки оказывает выраженный, но краткосрочный эффект.

Доказана высокая эффективность мануальной терапии, остеопатии. Она не имеет противопоказаний и побочного действия. При правильном воздействии на ТТ и пораженные мышцы, в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» лечение приводит к:

1. - купированию боли;
  - устранению мышечного гипертонуса;
  - активации кровоснабжения пораженной ткани;
  - стимуляции выработки эндогенных противовоспалительных веществ;
  - ускорению процессов регенерации.

Как правило, используются следующие техники:

1. - постизометрическая релаксация;
  - клиническая нейродинамика.

Самым эффективным методом мануального лечения считается миофасциальный релиз.

Рис. 3. Миофасциальный релиз в комплексном лечении мышечной боли

Если у пациента отмечаются хронические миофасциальные боли, лечение, после медикаментозного, должно включать мягкое мануальное воздействие и на мышцы, и на соединительную ткань. Эту задачу и выполняет миофасциальный релиз. Он состоит из приемов, направленных на сдавливание и, последующее растяжение мышц, нуждающихся в восстановлении. Специалист Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» поможет освоить упражнения с использованием специального оборудования – роллов, мячей, двойных мячей. Они выполнены из гипоаллергенных материалов и имеют разную степень жесткости. Больной самостоятельно может делать упражнения, добиваясь продления периода ремиссии и закрепления результатов мануального лечения.

Установлено, что мануальная терапия позволяет добиться выраженного и стойкого терапевтического эффекта в 45-50% случаев, умеренного улучшения состояния больного – в 36,7% и незначительного эффекта – в 18,3% случаев. При отсутствии органических изменений скелета и мышечно-связочного аппарата, комплексное лечение приводит к практически 100% избавлению от патологии.

В то же время, доказано, что интенсивный массаж, активные, форсированные упражнения усиливают боль и снижают комплаентность к терапевтическому воздействию. Мануальная терапия, остеопатия, вертебрология помогают устранить причину развития патологии, в то время, как при медикаментозной терапии лечение первичной патологии производится только после устранения основных симптомов.

В комплексную терапию обязательно включают ЛФК. Упражнения рекомендуется начинать как можно раньше, когда успешно купированы основные симптомы патологии. Комплекс в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» подбирают индивидуально, а нагрузки наращивают постепенно. В комплексе обязательно должны быть упражнения на растяжение мышечных волокон. ЛФК необходимо применять регулярно и длительное время.

Одним из современных перспективных методов терапии является биоуправляемая механокинезитерапия с использованием различных аппаратных комплексов. Применение данной методики позволяет достичь быстрого и устойчивого обезболивания, восстановления трофических процессов, стимуляции репарации повреждений, коррекции функции мышечно-сухожильного аппарата. Воздействие сбалансировано по силе, направленности, координации движений, постуральному контролю. При этом действие осуществляется не на отдельную мышечную группу, а на весь аппарат – от стоп до кистей одномоментно.

В случае если больной «зациклен» на субъективных ощущениях, рекомендуется дополнить консервативную терапию психотерапией. Методы психотерапии помогают устранить социально-поведенческие расстройства, снизить лекарственную зависимость, понять, что собой представляет боль и избавиться от фантома. Психотерапевтические методы, как правило, используют с самого начала терапии. После компенсации невротических, депрессивных, вегетативных расстройств переходят к немедикаментозным методам терапии.

Профилактика миофасциального синдрома

Начинать профилактику патологии следует с детства. Основными правилами превентивной борьбы с миофасциальной болью являются:

1. - формирование у ребенка правильной осанки;
  - приучение к активному образу жизни – занятиям спортом, прогулкам на свежем воздухе, закаливанию;
  - своевременное выявление и лечение заболеваний опорно-двигательной системы;
  - поддержание нормальной массы тела, формирование привычки сбалансированного питания;
  - предупреждение формирования вредных привычек.

Вторичная профилактика в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» направлена на предупреждение обострения патологии. Для этого нужно регулярно выполнять физические упражнения, комплексы из лечебной физкультуры, заниматься плаванием, пилатесом и др. При появлении боли необходим прием лекарств. Спазмолитики и миорелаксанты, рекомендованные врачом, позволят быстро избавиться от спазма и предупредить образование триггерных точек.

Также помогут курсы массажа, методы мануальной терапии. После согласования со специалистом Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» можно применять рецепты народной медицины – растирания, компрессы, аппликации из лекарственных трав, продуктов пчеловодства, лечебные ванны, обертывания.

Важна правильная организация режима дня, так как стресс, нарушение режима сна или переутомление могут привести к активизации триггерных точек.

Заключение

Таким образом, самыми распространенными методами лечения патологических изменений являются:

1. - медикаментозная терапия;
  - физиотерапия;
  - альтернативные методы воздействия – акупунктура, акупрессура;
  - миофасциальный массаж и другие мануальные техники;
  - диетотерапия;
  - витаминотерапия;
  - ЛФК и миофасциальный релиз.

Только комплексное воздействие приводит к тому, что боль уйдет навсегда, а здоровье пациента улучшится.

Однако все перечисленные методы имеют показания/противопоказания, могут сопровождаться побочными эффектами, особенно при хронической патологии, требующей длительной и дорогостоящей терапии.

Самым доступным, эффективным, безопасным методом признана мануальная терапия. Если больному поставлен диагноз миофасциальный синдром, лечение (Киев) лучше начать как можно раньше, обратившись в Клинику Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D», пользующейся популярностью у пациентов и специалистов. При недостаточной квалификации мануального терапевта, вертебролога воздействие может нанести дополнительный вред организму и усугубить патологию.